| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 891 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 892 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 893 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 894 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 895 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 896 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 897 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 898 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 899 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 900 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |