| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 831 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 832 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 833 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 834 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 835 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 836 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 837 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 838 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 839 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 840 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |