| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 821 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 822 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 823 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 824 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 825 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 826 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 827 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 828 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 829 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 830 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |