| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 871 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 872 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 873 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 874 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 875 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 876 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 877 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 878 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 879 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 880 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |