| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 881 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 882 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 883 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 884 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 885 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 886 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 887 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 888 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 889 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 890 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |