| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 801 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 802 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 803 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 804 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 805 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 806 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 807 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 808 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 809 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 810 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |