| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 861 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 862 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 863 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 864 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 865 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 866 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 867 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 868 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 869 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 870 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |