| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 811 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 812 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 813 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 814 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 815 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 816 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 817 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 818 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 819 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 820 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |