| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1051 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 1052 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1053 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1054 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1055 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOwkz5VaFZV | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 1056 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1057 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 1058 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 1059 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1060 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |