| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1021 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1022 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1023 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1024 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1025 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1026 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1027 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1028 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1029 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1030 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |