| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1011 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1012 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1013 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1014 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1015 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1016 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1017 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1018 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1019 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1020 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |