| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1041 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1042 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1043 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 1044 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1045 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1046 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 1047 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1048 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 1049 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1050 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |