| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 991 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 992 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 993 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 994 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 995 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 996 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 997 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 998 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 999 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 1000 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |