| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 981 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 982 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 983 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 984 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 985 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 986 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 987 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 988 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 989 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| 990 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 0 | 1 | 1 |