| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 681 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 682 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 683 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 684 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 685 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 686 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 687 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 688 | II. 치료재료대 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 689 | I. 행위료 | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 690 | null | Mr. | TzwSVsOw | 94102 | 1 | 1 | 0 | 1 |