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I. 행위료

II. 치료재료대

III. 약제비

IV. 제증명수수료

V. 선택진료료

번호 대분류 소분류 항목 원내전산코드 가격 최저비용 최대비용 비고
21 II. 치료재료대 수술재료대(PEEN) EXCAVA (PEEN) BJ4816RA 1,320,000 1,320,000 1,320,000 내시경적경막외강신경근성형술용
20 II. 치료재료대 수술재료대(IDET) LOOKSIS (IDET) BF0206RA 3,570,000 3,570,000 3,570,000 추간판내고주파열치료술용
19 II. 치료재료대 인체조직유래 2차 가공뼈 MEGADBM S BC0101OTA 800,000 800,000 800,000
18 II. 치료재료대 흉터관리재료 파이브로덤 스카리스 겔 10g BM5018SO 50,000 50,000 50,000
17 II. 치료재료대 흉터관리재료 파이브로덤 운드리스 드레싱 겔 15g BM5000SO 50,000 50,000 50,000
16 II. 치료재료대 흡수성 지혈제 큐탄플라스트 스폰지 (80×50×10㎣) 697200170 55,000 55,000 55,000
15 I. 행위료 상급병실료(자보) (자보)1인실 VA011 118,230 118,230 118,230 자동차보험 병실차액
14 I. 행위료 상급병실료(자보) (자보)통합1인실 VA011A 138,230 138,230 138,230 자동차보험 병실차액(간호간병)
13 II. 치료재료대 동종진피(injec용) BELLAGEN PLUS-1cc BTT01126 480,000 480,000 480,000
12 III. 약제비 지혈제(외용약) 헤모펜스 헤모스태틱(thrombin) J1HHS 900,000 900,000 900,000